基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診就醫(yī)須知
發(fā)布時(shí)間：2013-04-25 20:00 瀏覽次數(shù)： 340次 字號:［
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一、慢性病門診醫(yī)療待遇：甲類慢性病門診醫(yī)療費(fèi)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)按85%支付，個(gè)人自付15%；乙類慢性病門診醫(yī)療費(fèi)按病種年度限額支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)按70%支付，個(gè)人自付30%，超過病種限額支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用個(gè)人自付?；颊咭粋€(gè)年度內(nèi)住院、轉(zhuǎn)院、慢性病門診治療等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額后，由大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金在封頂線內(nèi)按90%支付，個(gè)人自付10%。超過大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金封頂線的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
乙類慢性病門診限額支付標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓病1400元（腎功能衰竭尿毒癥血液透析并發(fā)高血壓按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行），糖尿病3000元，原發(fā)性血小板減少性紫癜7000元，帕金森氏病7000元，布魯氏菌?。ㄒ颜J(rèn)定的職業(yè)病除外）2000元，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3500元，冠心病置放血管支架及搭橋術(shù)后2800元，原發(fā)性高血壓病和糖尿病兩種復(fù)合慢性病4000元。
二、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)銷根據(jù)不同病種采取不同結(jié)算報(bào)銷辦法。
（一）原發(fā)性高血壓病、糖尿病、腎功能衰竭尿毒癥血液透析治療、冠心病置放血管支架及搭橋術(shù)后門診藥物治療、肺結(jié)核、布魯氏菌病患者持醫(yī)療保險(xiǎn)證、社?？ā⒙圆￠T診病歷手冊及相關(guān)資料，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時(shí)即時(shí)審核報(bào)銷，個(gè)人自付費(fèi)用用社?？ńY(jié)算，社?？ń痤~不足時(shí)現(xiàn)金支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分按照協(xié)議及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
（二）冠心病置放血管支架及搭橋術(shù)后第一年門診抗凝藥物治療醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷：在年度病種限額支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)只限定報(bào)銷口服氯吡格雷（波立維）藥費(fèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后所發(fā)生的藥費(fèi)全額現(xiàn)金墊付，本人持相關(guān)資料于本年度12月1日-25日到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。手術(shù)一整年后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（氯吡格雷不予報(bào)銷），按本須知第二條（一）款規(guī)定執(zhí)行。
（三）其他病種的門診醫(yī)療費(fèi)就醫(yī)時(shí)先由個(gè)人現(xiàn)金全額墊付，再由參保人員按規(guī)定時(shí)間持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)慢性病窗口審核報(bào)銷。惡性腫瘤放（化）療（含白血病），器官移植術(shù)后口服抗排異藥物治療的門診醫(yī)療費(fèi)按季度（每季度末15-30日）審核報(bào)銷；原發(fā)性血小板減少性紫癜，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，帕金森氏病門診醫(yī)療費(fèi)按年度（每年度末12月1日-31日）審核報(bào)銷。
（四）呼倫貝爾市以外異地居住的慢性病患者醫(yī)療費(fèi)審核報(bào)銷按異地就醫(yī)管理規(guī)定執(zhí)行。
（五）到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷慢性病門診醫(yī)療費(fèi)應(yīng)提供以下資料（就醫(yī)資料應(yīng)加蓋有效印章）：1、職工醫(yī)療保險(xiǎn)證；2、社會保險(xiǎn)卡；3、慢性病門診病歷手冊；4、各種輔助檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單；5、收據(jù)及與收據(jù)相符的明細(xì)清單；6、惡性腫瘤放（化）療（含白血?。┱哌€應(yīng)提供放（化）療治療方案、門診病歷復(fù)印件；7、器官移植術(shù)后口服抗排異藥物治療者還應(yīng)提供抗排異治療方案、血藥濃度化驗(yàn)報(bào)告單；
三、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)審核報(bào)銷嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、慢性病管理辦法及慢性病門診治療用藥及輔助檢查范圍等相關(guān)規(guī)定，與病種、病情無關(guān)的檢查、治療、用藥、超量開藥和屬自費(fèi)范圍內(nèi)的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。病情穩(wěn)定的慢性病門診每次開藥量不能超過一個(gè)月，一經(jīng)查實(shí)一個(gè)月內(nèi)超量開藥、短期內(nèi)或年度末突擊大量開藥，則按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定處理。
四、慢性病門診治療參?；颊吣甓葍?nèi)因欠繳當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所發(fā)生的慢性病門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。
