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呼倫貝爾市結(jié)核病醫(yī)院（呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院）
		
		













            




            






            




            


            




            醫(yī)學(xué)科普　Medical Science
            








            


            








            




            




            人間鼠疫的診治
            


            發(fā)布時(shí)間：2019-11-15 10:16　　　瀏覽次數(shù)：  355次　　　字號(hào):［小 中 大

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      一、鼠疫的傳播
            
（一）概述。
            
1.鼠疫是一種自然疫源性疾病。
            
2.國(guó)境檢疫傳染病。
            
3.《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》甲類傳染病。
            
（二）病原學(xué)。
            
1.鼠疫耶爾森菌，又名鼠疫桿菌或鼠疫菌。
            
2.革蘭染色陰性、兩端鈍圓、兩極濃染的短小桿菌。
            
3.最適生長(zhǎng)溫度為28-30℃，最適pH值為6.9-7.1。
            
4.對(duì)紫外線、高溫和常用化學(xué)消毒劑敏感。
            
（三）流行病學(xué)。
            
1.傳染源。
            
（1）鼠疫染疫動(dòng)物。
            
（2）鼠疫患者。
            
2.傳播途徑。
            
（1）經(jīng)跳蚤叮咬傳播。
            
（2）經(jīng)直接接觸傳播。
            
（3）經(jīng)飛沫傳播。
            
（4）實(shí)驗(yàn)室感染。
            
（四）鼠疫染疫動(dòng)物。
            
自然感染鼠疫的動(dòng)物都可以作為人間鼠疫的傳染源（據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界上有300多種）。
            
1.主要為嚙齒類動(dòng)物（鼠類、旱獺等）。
            
2.野生食肉類動(dòng)物（狐貍、狼、猞猁、鼬等）。
            
3.野生偶蹄類動(dòng)物（黃羊、巖羊、馬鹿等）。
            
4.家養(yǎng)動(dòng)物（犬、貓、藏系綿羊等）。
            
二、鼠疫臨床表現(xiàn)。
            
潛伏期多為2-3天（1-6天），個(gè)別病例可達(dá)8-9天。
            
（一）腺鼠疫。
            
1.最多見。
            
2.在發(fā)病的同時(shí)或1-2天內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，可以發(fā)生在任何被侵犯部位的所屬淋巴結(jié)，以腹股溝、腋下、頸部等為多見。
            
3.主要特征表現(xiàn)為淋巴結(jié)迅速?gòu)浡阅[脹，大小不等，質(zhì)地堅(jiān)硬，疼痛劇烈，與皮下組織粘連，失去移動(dòng)性，周圍組織亦充血、出血。
            
4.由于疼痛劇烈，患側(cè)常呈強(qiáng)迫體位。
            
（二）肺鼠疫。
            
1.原發(fā)性肺鼠疫。
            
（1）發(fā)病急劇，寒戰(zhàn)、高熱，體溫達(dá)40-41℃，脈搏細(xì)速，呼吸促迫，呼吸頻率25次/分鐘或更快。
            
（2）病人顏面潮紅、眼結(jié)膜充血，由于缺氧，口唇、顏面、四肢及全身皮膚發(fā)紺。
            
（3）患病初期干咳，繼之咳嗽頻數(shù)，咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或純血痰。
            
（4）受累的相應(yīng)肺葉可以叩及到局限性濁音，而且隨著病情加重，濁音界迅速擴(kuò)大。
            
（5）肺部聽診有散在啰音(包括干性、濕性或捻發(fā)音)。
            
2.繼發(fā)性肺鼠疫。
            
（1）發(fā)病之前，往往有腺鼠疫或敗血型鼠疫的癥狀。
            
（2）當(dāng)繼發(fā)肺鼠疫時(shí)，常表現(xiàn)為病勢(shì)突然增劇，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，鮮紅色泡沫樣血痰。
            
*若不及時(shí)給予有效治療，肺鼠疫病人多于發(fā)病2-3天內(nèi)死亡。
            
（三）敗血型鼠疫。
            
惡寒、高熱、劇烈頭痛、譫妄、神志不清、脈搏細(xì)速、心律不齊、血壓下降、呼吸促迫，廣泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及時(shí)搶救常于1-3天內(nèi)死亡。
            
（四）其他類型鼠疫。
            
包括腸鼠疫、腦膜炎型鼠疫、眼鼠疫和皮膚鼠疫等，均較為少見。
            
三、鼠疫診斷及治療
            
（一）實(shí)驗(yàn)室檢查。
            
1.血常規(guī)：外周血白細(xì)胞總數(shù)大多升高，常達(dá)20-30×10^9/L以上，以中性粒細(xì)胞為主。
            
2.凝血功能：DIC。
            
3.腦脊液：化膿、出血等。
            
（二）胸部影像學(xué)。
            
1.早期可見肺內(nèi)單一或多發(fā)的高密度陰影，分布在多個(gè)葉段。
            
2.隨著病情進(jìn)展，可迅速發(fā)展為雙肺大片實(shí)變，甚至“白肺”。
            
（三）病原學(xué)特異性檢查。
            
淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物等標(biāo)本培養(yǎng)分離、核酸檢測(cè)（PCR）、F1抗原及血清F1抗原的抗體檢測(cè)。
            
（四）我國(guó)鼠疫診斷分類（鼠疫診療方案2011年版）。
            
1.急熱待查：有臨床表現(xiàn)。
            
2.疑似鼠疫患者：急熱待查患者具有動(dòng)物或患者接觸；或 檢出鼠疫F1抗原。
            
（五）確診病例。
            
1.分離到鼠疫菌。
            
2.或PCR核酸陽(yáng)性+檢出鼠疫F1抗原陽(yáng)性。
            
3.或鼠疫F1抗原的抗體滴度呈4倍及以上升高。
            
*因?yàn)槟z體金方法假陽(yáng)性率較其他方法高，膠體金方法檢測(cè)陽(yáng)性的標(biāo)本要用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、反相間接血凝試驗(yàn)核實(shí)。
            
（六）鑒別診斷。
            
1.急性淋巴結(jié)炎、土拉菌病、淋巴結(jié)核。
            
2.大葉性肺炎、吸入性炭疽。
            
3.其他病原體感染所致的膿毒癥。
            
（七）治療。
            
1.治療原則。
            
（1）早期、聯(lián)合、足量抗菌治療是鼠疫成功救治的關(guān)鍵。
            
（2）對(duì)癥支持治療、維持水電解質(zhì)平衡、器官功能支持治療。
            
2.一般治療與病情監(jiān)測(cè)。
            
（八）、鼠疫病原治療。
            
1.腺鼠疫：鏈霉素首次1g，以后0.5-0.7g，q4h或q6h肌注（2-4g/d），10-20天。
            
2.肺鼠疫：鏈霉素首次2g，以后1g，q4h或q6h肌注（4-6g/d），10-20天。
            
（九）其他抗菌藥物。
            
1.慶大霉素(GM)。
            
（1）鏈霉素過敏或妊娠情況下使用。
            
（2）用法用量：成人5mg/kg，qd。
            
2.氯霉素。
            
（1）有腦膜炎者，聯(lián)合用藥。
            
（2）成人負(fù)荷量25-30mg/kg（最大劑量2g），然后每天50 - 60mg/kg（最大劑量4g），分成4次，靜脈滴注。
            
（3）臨床癥狀好轉(zhuǎn)，減量至每天25-30mg/kg。
            
3.四環(huán)素類。
            
（1）四環(huán)素：成人：2g/d，q6h，口服；兒童(8歲及以上)：25-50 mg/kg/d（2g/d），q6h，口服。
            
（2）多西環(huán)素：成人：100mg，Bid；8歲及以上兒童：2.2mg/kg ，Bid(每次最大劑量100 mg)。
            
4.喹諾酮類：作為聯(lián)合用藥。
            
（1）環(huán)丙沙星：成人400-600mg/d，靜脈滴注，或500mg/d，口服，q12h，療程10天。
            
（2）左氧氟沙星：0.5g，qd，靜脈滴注。
            
（3）莫西沙星：400mg，qd，靜脈滴注。
            
（十）器官支持。
            
1.循環(huán)支持。
            
（1）擴(kuò)容。
            
（2）去甲基腎上腺素：成人量0.1-1.0mg/kg/min，維持量2-4mg/min；兒童0.02-0.1mg/kg/min。
            
2.呼吸支持：氧療、無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸支持。
            
3.腎臟支持：血液透析、CRRT。
            
4.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：替代治療。
            
（十一）預(yù)防性服藥。
            
1.四環(huán)素。
            
（1）成人，1-2g/d；間隔6或12小時(shí)；口服；療程7天。
            
（2）兒童（8歲及以上），25-50mg/kg/d；間隔6或12小時(shí)；口服；療程7天。
            
2.多西環(huán)素。
            
（1）成人，100-200mg/d；間隔12或24小時(shí)；口服；療程7天。
            
（2）兒童（8歲及以上），100-200mg /d；間隔12或24小時(shí)；口服；療程7天。
            
3.復(fù)方新諾明（TMP/SMZ）。
            
（1）成人，1.6g/d；間隔12小時(shí)；口服；療程7天。
            
（2）兒童，40mg/kg/d；間隔12小時(shí)；口服；療程7天。
            
4.環(huán)丙沙星。
            
（1）成人，400mg/d；間隔12小時(shí)；口服；療程7天。
            
（2）兒童，在有其他抗菌素選擇的情況下，兒童盡量避免使用。
            
（十二）出院要求。
            
1.體溫恢復(fù)正常，一般癥狀消失，可考慮出院。不同病型者還需達(dá)到下列要求。
            
（1）腺鼠疫患者，腫大的淋巴結(jié)僅殘留小塊能夠移動(dòng)的硬結(jié)，或完全觸碰不到，全身癥狀消失后，觀察3-5天,病情無(wú)復(fù)發(fā)。
            
（2）肺鼠疫患者，體溫恢復(fù)正常，一般癥狀消失，血、痰及咽部分泌物連續(xù)3次以上鼠疫菌檢驗(yàn)陰性（每隔3天做鼠疫菌檢驗(yàn)1次）。
            
（3）敗血型和其他類型鼠疫患者，體溫恢復(fù)正常，一般癥狀消失，血液連續(xù)3次以上鼠疫菌檢驗(yàn)陰性（每隔3天做鼠疫菌檢驗(yàn)1次）。
            
四、醫(yī)院感染控制
            
（一）報(bào)告。
            
我國(guó)人間鼠疫監(jiān)測(cè)和救治實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。發(fā)現(xiàn)疑似或確診鼠疫患者，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
            
（二）隔離。
            
堅(jiān)持就地、就近原則，對(duì)疑似或確診病例分別予以單間隔離，有條件收入負(fù)壓病房。
            
（三）個(gè)人防護(hù)。
            
1.凡接觸鼠疫或疑似鼠疫患者的人員，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上，采取加強(qiáng)防護(hù)，主要包括防護(hù)眼鏡、防護(hù)服、N95口罩、手套、鞋套等。
            
2.行氣管插管、氣管切開等操作時(shí)，將N95口罩、防護(hù)眼鏡升級(jí)為呼吸頭罩或全面型呼吸防護(hù)器(符合N95或FFP2級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的濾料)。同時(shí)，嚴(yán)格個(gè)人防護(hù)裝備的穿脫順序，注意手衛(wèi)生。
            
（四）PPE穿戴與脫摘流程。
            
1.洗手-戴工作帽-戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95，漏氣試驗(yàn)）-穿醫(yī)用防護(hù)服（脫鞋后）-戴乳膠手套（內(nèi)層）-戴護(hù)目鏡-穿一次性防水隔離衣（必要時(shí)）-戴乳膠手套（外層）-穿靴套，鞋套-檢查（確保防護(hù)到位，無(wú)遺漏，便于工作）。
            
2.使用消毒濕巾清除可見污物-手衛(wèi)生并待干1分鐘-脫鞋套-手衛(wèi)生并待干1分鐘-脫隔離衣連同外層手套-手衛(wèi)生并待干1分鐘-摘護(hù)目鏡（注意雙手不可碰觸面部及口罩外面）-手衛(wèi)生并待干1分鐘-脫防護(hù)服連同內(nèi)層手套、靴套（脫去手套后雙手不可再碰觸防護(hù)服外側(cè)面）-手衛(wèi)生并待干1分鐘-摘醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）-摘帽子-洗手。
            
（五）預(yù)防鼠疫“三要”和“三不要”。
            
1. “三要”。
            
（1）發(fā)現(xiàn)病(死)旱獺和其他病(死)動(dòng)物要報(bào)告。
            
（2）發(fā)現(xiàn)鼠疫病人或疑似鼠疫病人應(yīng)立即報(bào)告。
            
（3）發(fā)現(xiàn)原因不明的急死病人應(yīng)立即報(bào)告。
            
2. “三不要”。
            
（1）不接觸、不剝皮、不煮食病(死)旱獺和其他病(死)動(dòng)物。
            
（2）不在旱獺洞周圍坐臥休息，以防跳蚤叮咬。
            
（3）不到鼠疫病人或疑似鼠疫病人家中探視護(hù)理或死者家中吊喪。
            












            














            






            




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